Domanda di iscrizione a SIACSA

Nome dell'iscritto *

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Numero di telefono *

Data di nascita *

Indirizzo di residenza *

Città di residenza *

CAP *

Provincia di residenza *

Regione di residenza *

TITOLI DI STUDIO

Laureato/a in *

Classe laurea (Esempio: psicologia clinica = lm51; triennale psicologia = l24; Scienze della Formazione Primaria = LM-85bis; Scienze dell'educazione e della formazione = L-19; Scienze pedagogiche e progettazione educativa = LM-85; Logopedia = L/SNT2; Scienze riabilitative delle professioni sanitarie = LM/SNT2) *

Titolo di laurea *
TriennaleSpecialisticaCiclo unico

Ho sostenuto l'esame di certificazione del Board e l'ho superato come: *
NoBCaBABCBA

Sono un BCBA-D *
SiNo

Ho completato una scuola di specializzazione cognitivo-comportamentale *
SiNo

Se hai risposto "sì" alla precedente domanda, allega la copia del Diploma di specializzazione in psicoterapia cognitivo-comportamentale (max 1.5MB)

Ho completato un dottorato di ricerca *
SiNo

Se hai risposto "sì" alla precedente domanda, allega la copia del Diploma di dottorato di ricerca (max 1.5MB)

Allego copia del curriculum vitae (max 1.5MB)

Allego copia del Diploma di Master frequentato (max 1.5MB)

Allego Programma dettagliato del Master frequentato (max 1.5MB)

Allego copia del Documento che attesti le ore di tirocinio svolte (max 1.5MB)

QUALIFICA

Per rispondere alla successiva domanda, si faccia riferimento al seguente schema: 1) tecnico analista del comportamento: possiedo una formazione specialistica certificata a livello base sulle procedure comportamentali e la loro applicazione; 2) assistente analisti del comportamento: possiedo una formazione specialistica certificata, comunemente indicata come Master in Applied Behavior Analysis di 1° livello; 3) analista del comportamento: possiedo una formazione specialistica certificata, comunemente indicata come Master in Applied Behavior Analysis di 2° livello; possiedo una formazione specialistica certificata, comunemente indicata come Master Specialistico in Applied Behavior Analysis.

Faccio domanda per essere iscritto/a in qualità di: *
Assistente Analista del Comportamento (AAdC)Assistente Analista del Comportamento - Psicoterapeuta (CBT) (AAdC-P)Assistente Analista del Comportamento - Dottore di ricerca (AAdC-D)Analista del Comportamento (AdC)Analista del Comportamento - Psicoterapeuta (CBT) (AdC-P)Analista del Comportamento - Dottore di ricerca (AdC-D)Analista del Comportamento - Dottore di ricerca - Psicoterapeuta (CBT) (AdC-PD)

PRIVACY

Autorizzo SIACSA a trasmettere i tuoi dati personali agli elenchi di ABAIT? *
SiNo

Ho preso visione e accetto l’informativa riguardo al trattamento dei dati personali (http://www.siacsa.org/privacy-policy/)